LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A.    Pengertian

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011).

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002).

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003).

Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).

B.     Etiologi

1.      Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2.         Perdarahan

3.      Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4.      Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1.      Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2.      Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

3.      Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.

4.      Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

5.      Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6.      Oprasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7.      Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

8.      Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

C.    Fatofisologi

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).  Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 

Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

↓

viskositas darah menurun

↓

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

↓

hipoksia, pucat, lemah

↓

beban jantung meningkat

↓

kerja jantung meningkat

↓

payah jantung

D.    Tanda Dan Gejala

1.       Lemah, letih, lesu dan lelah

2.      Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3.      Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi

4.      Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5.       Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6.       Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada SSP

7.      Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

E.     Fatway (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia

F.     Klasfikasi

Anemia dibagi menjadi 2 tipe umum :

a. Anemia Hipropropilatif

1)      Anemia Aplastik

Anemia aplastik merupakan suatu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sum-sum tulang yang sel-sel darah diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia aplastik dapat terjadi secara congenital maupun idiopatik ( penyebabnya tidak diketahui). Secara marfologis, sel darah mer4ah terlihat normositik dan normokronik. Jumlah retikulosit rendah atau tidak ada dan biop[si sumsum tulang menunjukan keadaan yang disebut “ pungsi kering” dengan hipoplasia nyata dan penggatian dengan jarinagan lemak.

2)      Anemia defisiensi besi

Anemia defesiensi besi adalah dimana keadaan kandungan besi tubuh total turun dibawah tingkat normal. Defesiensi besi merupakan penyebab utama anemia didunia, dan tetutama seringdijumpai pada wanita usia subur, disebabkan oleh kekurangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. Pada anemia defisiensi besi pemeriksaan darah menunjukan jumlah sel darah merah normal atau hamper normal dan kadar Hb berkurang. Pada perifer sel darah merah Mikrositik dan Hiprokromik disertai poikilositosi dan asisositosis jumlah retikulosis dapat normal atau berkurang. Kadar besi berkurang, sedangkan kapasitas mengikat besi serum total meningkat.

3)      Anemia megaloblastik

Anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam volat menunjukan perubahan yang sama antara sumsum tulang dan drah tepi, karena kedua vitamin tersebut esensial bagiu sintesis DNA normal. Pada setiap kasus, terjadi hyperplasia sumsum tulang, precursor eritroit dan myeloid besara dan aneh dan beberapa mengalami multinukleasi. Tetapi beberapa sel ini mati dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel matang yang meninggalkan sumsum tulang menjadi sedikit dan terjadilah parisitopenia. Pada keadaan lanjut Hb dapat turun 4-5 gr/dl hitung leukosit 2000-3000/ml3 dan hitung trombosit kurang dari 50000/ml3

b. Anemia hemolitik

1)      Anemia hemolitik

Pada anemia hemolitik,eritrosit memiliki rentang usia yang memendek. Untuk mengkompensasi hal ini biasanya sumsum tulang memproduksi sel darah merah baru 3x/ lebih disbanding kecepatan normal. Pada pemerikasaan anemia hemolitik ditemukan jumlah retikulosis meningkat, fraksi bilirubin indirect meningkat,dan haptok globin biasanya rendah.

2)      Anemia hemolitika turunan

ü  Sferositosis turunan

Sferositosis turunan merupakan suatu anemia hemolitika ditandai dengan sel darah merah kecil berbentuk feris dan pembesaran limfa (spenomegali). Merupakan kelainan yang jarang, diturunkan secara dominant. Kelainan ini biasanya terdiagnosa pada anak-anak, namun dapat terlewat sampai dewasa karena gejalanya sangat sedikit. Penangananya berupa pengambilan limpa secara bedah.

ü  Anemia sel sabit

Adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan disertai dengan serangan nyeri. Anemia sel sabit ini merupakan ganggaun genetika resesif auto somal yaitu individu memperoleh Hb sabit (Hb s) dari kedua orang tua. Pasien dengan anemia sel sabit biasanya terdiagnosa pada kanak-kanak karena mereka nampak anemis ketika bayi dan mulai mengalami krisis sel sabit pada usia 1-2 tahun.

G.    Manisfestasi Klinik

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).

Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang.  Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung (Sjaifoellah, 1998).

H.    Pemeriksaan penunjang

Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik);

·         MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik, peningkatan. Pansitopenia (aplastik).

·          Jumlah retikulosit : bervariasi, misal; menurun, meningkat (respons sumsum  tulang terhadap kehilangan    darah /hemolisis).Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan  tipe     khusus anemia).

·          LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel darah merah :atau penyakit malignasi. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.

·         Tes kerapuhan eritrosit : menurun. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat  (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi (hemolitik)

·         Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (hemolitik).

·         Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi    masukan/absorpsi.
Besi serum            : tak ada; tinggi (hemolitik)

BC serum             : meningkat

Feritin serum        : meningkat

Masa perdarahan  : memanjang (aplastik)

LDH serum          : menurun

Tes schilling         : penurunan eksresi vitamin B12 urine

Guaiak                 : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster, menunjukkan perdarahan akut/kronis.

·         Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas.

·         Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas, lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik).

·         Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI (Doenges, 1999).

I.       Penatalaksana

Tindakan umum: Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang  hilang.

1.      Transpalasi   sel darahmerah.

2.      Antibiotik diberikan untuk  mencegah infeksi

3.      Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.

4.      Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen

5.      Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.

6.      Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.

Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya)    :

1.      Anemia defisiensi besi

Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan  seperti ikan, daging, telur dan sayur.
Pemberian  preparat fe
Perrosulfat             3x200mg/hari/per oral sehabis makan
Peroglukonat         3x200mg/hari/oral sehabis  makan.

2.      Anemia  pernisiosa:  pemberian vitamin B12

3.      Anemia asam folat: asam folat 5 mg/hari/oral

4.      Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian cairan  dan  transfuse darah.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluru(Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :

1)      Aktivitas / stirahat

Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.

Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu  menurun, postur  lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.

2)      Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat , angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan).

pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih seperti mutiara. Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus, menipis,tumbuh uban secara premature.

3)      Integritas  ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfuse darah.

Tanda :depresi.

4)      EliminasiGejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare ataukonstipasi. Penurunan haluara nurine.

Tanda :distensi abdomen.

5)      Makanan/cairan

Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran ,tepung jagung,dan sebagainya.

Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.

6)      Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi manjadi dingin.

Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis.

7)      Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri kepala

8)      Pernapasanan

Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas : pendek pada istirahat dan aktivitas

Tanda : takipnea , ortopnea dan dispnea.

9)      keamanan

gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, riwayat terpajan pada radiasi ; baik terhadap pengobatan atau kecelakaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas . transfusi darah sebelumnya . gangguan pengelihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi

tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum, ptekie dan ekimosis (aplastik).

10)  Seksualitas

Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore . hilang libidp (priadan wanita ). Imppoten.

Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

2.      Diagnosa keperawatan

a.       Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

b.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

c.        Defisit perawatan diri b.d kelemahan

d.      Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

e.        Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

f.        Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

g.       Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

h.       Keletihan b.d anemia

3.      Rencana Keperawatan

NO	DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI
1	Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……… jam perfusi jaringan klien adekuat dengan kriteria : -     Membran mukosa merah -     Konjungtiva tidak anemis -     Akral hangat -     Tanda-tanda vital dalam rentang normal	Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) §  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul §  Monitor adanya paretese §  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi §  Gunakan sarun tangan untuk proteksi §  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung §  Monitor kemampuan BAB §  Kolaborasi pemberian analgetik §  Monitor adanya tromboplebitis §  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. status nutrisi  klien adekuat dengan kriteria v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti v  Pemasukan yang adekuat v  Tanda-tanda malnutri si v  Membran konjungtiva dan mukos tidk pucat v  Nilai Lab.: Protein total: 6-8 gr% Albumin: 3.5-5,3 gr % Globulin 1,8-3,6 gr % HB tidak kurang dari 10 gr %	NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3	Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam kebutuhan mandiri klien terpenuhi dengan kriteria v  Klien terbebas dari bau badan v  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan	NIC : Self Care assistane : ADLs §  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. §  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. §  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. §  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. §  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. §  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. §  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. §  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4	Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -          Prosedur Infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptur membran amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan patogen -          Imonusupresi -          Ketidakadekuatan imum buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam status imun klien meningkat dengan kriteria v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v  Jumlah leukosit dalam batas normal v  Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif
5	Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. klien dapat beraktivitas dengan kriteria - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai -Menyatakan gejala memburuknya efek dari OR&menyatakan onsetnya segera -Warna kulit normal,hangat&kering Memverbalisa-sikan pentingnya aktivitasseca-ra bertahap Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan&istira Hat -   Peningkatan toleransi aktivitas	Toleransi aktivitasi 1.   Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2.   Observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas. 3.   Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari 4.   ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri 5.   Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas 6.   Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 7.   Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas 8.   Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk dilakukan
6	Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. status respirasi : pertukaran gas membaik  dengan kriteria : v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal	Terapi Oksigen v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v  Pertahankan jalan nafas yang paten v  Atur peralatan oksigenasi v  Monitor aliran oksigen v  Pertahankan posisi pasien v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7	Ketidakefektifan pola nafas b.d	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….… status respirasi klien membaik dengan kriteria v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
8	Keletihan b.d anemia	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. .keletihan klien teratasi dengan kriteria : -          Kemampuan aktivitas adekuat -          Mempertahankan nutrisi adekuat -          Keseimbangan aktivitas dan istirahat -          Menggunakan teknik energi konservasi -          Mempertahankan interaksi sosial -          Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan -          Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi	Energi manajemen §  Monitor respon klien terhadap aktivitas takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah respirasi §  Monitor dan catat jumlah tidur klien §  Monitor ketidaknyamanan atauu nyeri selama bergerak dan aktivitas §  Monitor intake nutrisi §  Instruksikan klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan §  Jelakan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit §  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan §  Anjurkan klien melakukan yang meningkatkan relaksasi §  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

4.      Pelaksanaan

Merupakan tahap pelaksanaan tindakan dari rencana perawatan yang telah ditetapkan untuk mengatasi masalah yang ditemukan.

5.      Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan perawatan dalam memecahkan masalah yang ditemukan dalam kebutuhan klien dengan cara menilai tujuan yang ditetapkan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.